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Riforma sanitaria Obama e Single Payer

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Pubblichiamo il testo dell'intervista di Pina Piccolo a Jim e Suzanne Cowan, attivisti del movimento per il sistema sanitario Single Payer.

Finiti in prima pagina del New York Times in una foto  scattata il 29 maggio in una manifestazione a San Francisco che li ritraeva con il loro sintetico e punzecchiante cartello in polemica con Nancy Pelosi per il suo netto rifiuto a mettere sul tavolo delle trattativa il Single Payer Health Care Plan, Jim e Suzanne Cowan sono  due agguerriti attivisti statunitensi che hanno combattuto tutte le grandi battaglie del movimento progressista degli ultimi 45 anni.  Il piano che promuovono per creare un sistema sanitario universale o semi-universale che non sia principalmente a scopo di lucro prevede un singolo fondo, creato imponendo tasse ai settori più ricchi della popolazione,  che copre le spese relative a dottori, ospedali e altre strutture che forniscono servizi medici. Questa intervista è frutto di una chiacchierata di tre ore con loro svoltasi a Roma a fine agosto.

Pina Piccolo: Partiamo dalle frasi stampate nel vostro cartello:  Single Payer – Copertura per tutti – Cure mediche complete -  Miliardi di dollari risparmiati- Deve rendere conto a NOI – Allora perché Nancy Pelosi non vuole mettere  il sistema Single Payer sul tavolo del dibattito congressuale?

Jim Cowan: Per capire dove si colloca il movimento del sistema Single Payer all’interno del quadro generale del la riforma sanitaria bisogna partire dall’aggravarsi della situazione sanità negli USA, che molti in Italia conoscono per  sommi capi grazie al film “Sicko” di Michael Moore, e confrontarsi con cifre statististiche.  Primo punto, l’assistenza sanitaria oggi negli USA, con l’eccezione del programma per anziani Medicare, per indigenti Medicaid e il per i Veterani di guerra,  è privata e a scopo di lucro. Per darvi un’idea di cosa questo possa significare, le cifre riportate dal giornalista Chris Hedges in base all’indice Harper del 2009  dicono che dal 2002 vi è stato un’aumento dell’87% nella percentuale media  del costo delle polizze assicurative e che, per lo stesso periodo, l’incremento nei profitti delle dieci assicurazioni più grandi è stato del 428%.

Negli USA, nella stragrande maggioranza dei casi, l’assicurazione sanitaria viene erogata attraverso il datore di lavoro che paga un’alta percentuale della polizza assicurativa mentre il dipendente è responsabile per una proporzione minore detratta mensilmente dallo stipendio. In cifre, questo si traduce, nel 2007  in costi per la polizza assicurativa di circa 13,000 dollari all’anno per famiglia di 4 persone sostenute dal datore di lavoro  più un ulteriore terzo di quella cifra pagata dal dipendente (ci aggiriamo quindi su più di 17.000 dollari all’anno).  Nell’ultimo decennio vi è stato un incremento del 119% per quanto riguarda le polizze assicurative, la tendenza a un aumento della percentuale della proporzione delle spese assicurative sostenute dall’assicurato , come pure  l’alzarsi del limite del “deductible”, cioè il minimo di spesa oltre il quale scatta poi la copertura. E non a caso, l’anno scorso il 62% dei casi di bancarotta individuale è stata causata da spese mediche, e nell’80% di questi casi chi ha dichiarato fallimento era assicurato.

A livello di assicurazioni, non vi è alcuna uniformità, è un patchwork, basti pensare che esistono ben più di 5000 tipi diversi di polizze assicurative. Il settore sanitario comprende assicurazioni, case farmaceutiche, ospedali e strutture sanitarie, fornitori di tecnologie e attrezzature mediche e  nell’insieme costituisce 1/6 dell’economia americana. Per non parlare poi dei privilegi di cui godono: assieme al football professionistiico il sistema assicurativo sanitario è l’unico settore a non dover  rispettare le regole dell’anti-trust contro la formazione di monopoli. E, non a caso il 90% del settore è controllato da  4 grandi assicurazioni. Pur trattandosi del più costoso sistema sanitario che esista al mondo gli esiti sono estremamente deludenti: gli Stati Uniti si trovano infatti al 37 posto nella graduatoria dei paesi industrializzati per quanto riguarda l’efficacia del sistema. Su circa 310 milioni di abitanti, ben 47 milioni di persone si trovano tagliate fuori da qualsiasi forma di assicurazione medica e devono pagare di tasca cifre esorbitanti o rinunciare ad essere curati.

Per ricostruire  come siamo arrivati a questa situazione bisogna guardare un po’ alla storia dell’assistenza sanitaria nell’ultimo secolo. Prima della seconda guerra mondiale chi era malato pagava il medico o l’ospedale di tasca sua, il mondo delle assicurazioni private era pressoché inesistente. Nel periodo di preparazione e nel corso della seconda guerra mondiale, il governo federale impose delle severe restrizioni sui salari e sui prezzi, e, poiché non potevano attirare dipendenti  offrendo salari più alti della concorrenza, alcuni settori industriali incominciarono ad offrire l’assicurazione sanitaria come beneficio addizionale. Tra queste aziende vi era per esempio Kaiser Company , proprietaria di cantieri navali nel periodo pre  bellico e durante la guerra, che per assicurare cure mediche ai propri dipendenti aprì un ospedale e un piano di assistenza sanitaria. Di quella industria con annesso piano sanitario tutto quello che  è rimasto adesso è  Kaiser Permamente , un HMO cioè Health Maintenace Organization, cioè un’assicurazione  che possiede anche una sua  struttura sanitaria che comprende al suo interno tutta la gamma di servizi sanitari da medici curanti, specialisti, a laboratori per analisi, farmacie e ospedali.

Nell’ambito del grande incremento dei  costi delle cure mediche dovute alla crescente concentrazione di risorse di ricerca nell’industria farmaceutica privata e alla crescente tecnologizzazione della medicina nel primo dopoguerra, il primo presidente a porsi la questione di una riforma sanitaria fu Harry Truman.  All’inizio aveva persino considerato una forma di assistenza sanitaria nazionale universale, come quelle europee, ma in piena Guerra Fredda la cosa non ebbe seguito. Nel periodo della Guerra alla povertà,  e della Great Society, Lyndon Johnson riuscì a far approvare nel 1965 i programmi Medicare,  assistenza sanitaria per gli anziani e Medicaid, per gli indigenti, trovandosi sempre ad affrontare l’opposizione dei repubblicani opposti a qualsiasi forma di “entitlement” (titolo, diritto) con la costante evocazione dello spettro del socialismo.  L’elezione di Bill Clinton apre nuove speranze per l’attuazione di una qualche riforma, ma le illusioni svaniscono quando il progetto di legge di ben 1300 pagine, basato sempre sulla supremazia di assicurazioni private a scopo di lucro, elaborato sotto la guida di Hillary Clinton  da un’armata di esperti del settore  e di rappresentanti di tutti gli “stakeholder”  trova l’opposizione delle assicurazioni e dei settori alleati che spendono cifre senza precedenti per sconfiggerlo, arrivando al punto di mandare lettere personali ai propri assicurati avvertendoli del pericolo che incombeva qualora la legge fosse stata approvata.  La clamorosa sconfitta subita dal tentivo di riforma segna la caduta del potere dei Democratici che vengono sconfitti alle elezioni di medio termine e apre la strada per la presa di potere assoluta da parte dei Repubblicani  negli anni di Bush.

Negli anni di Bush naturalmente la crisi del settore sanitario si aggrava ulteriormente, appesantita poi dalla crisi economica (che ironicamente non scalfisce minimamente gli utili delle assicurazioni, anzi...).  La lezione appresa da Obama è di non lanciarsi a capofitto personalmente nella mischia  ma di dare delle linee guida lasciando alle varie commissioni del Congresso il compito di elaborare diversi disegni di legge, fonderli, farli procedere attraverso le varie fasi del dibattito e approvare la Riforma per la fine del 2009.

Le linee guida che fornisce sono molto schematiche, è essenziale che il piano: 1) sia contenuto dal punto di vista dei costi, 2) assicuri il maggior numero possibile di persone, 3) lasci le persone libere di scegliere (cioè se vogliono continuare con il loro assetto presente possono farlo), 4) ottenga l’appoggio bipartisan, 5)tra  le varie opzioni assicurative tra cui gli assicurandi possono scegliere ve ne deve essere una “pubblica” cioè gestita dallo Stato, che “mantenga onesta la concorrenza” Obama è abbastanza elastico su quest’ultima condizione, nel senso che sembra anche disposto a rinunciarvi pur di vincere i voti dei “blue dog Democrats”, cioè quei sette membri democratici del Congresso che sono avversi al disegno di legge e senza i quali non riesce a far passare la riforma[ndr- alla fine, infatti, Obama ha rinunciato a questa opzione] .

Da questa piattaforma proposta da Obama, il Single Payer Plan è stato esplicitamente escluso, o come Nancy Pelosi, Speaker of the House,  ebbe modo di dire qualche mese fa “It’s not on the table” (non è neppure da considerare).  Le giustificazioni più comuni per tale esclusione hanno a che fare con il fatto che un’assicurazione sanitaria  universale sotto gli auspici dello Stato non appartiene alla forma mentis americana,  è troppo distante dall’assetto attuale (Obama), “puzza” di socialismo (tutta la destra e i gruppi fascistoidi).

La “public option”è  uno dei punti contro cui si accaniscono maggiormente le assicurazioni arrivando perfino  a ipotizzate la rinuncia alla famigerata  “pre-existing condition” (la non assicurabilità di  una persona perché gli è stata già diagnosticata una malattia), pur di avere come contropartita: 1)  che lo stato renda obbligatoria l’assicurazione sanitaria privata per tutti (come è già accaduto nel Massachussetts con risultati deludenti  a livello di salute ma ottimi utili per le assicurazioni), 2) l’intervento dello stato si limiti a sussidio monetario per chi non si può permettere l’assicurazione da acquistare sempre presso privati. Quindi , nella crisi, le assicurazioni ci guadagnerebbero sia nel senso di un maggior numero di assicurati sia nel senso dei sussidi di stato e senza l’imposizione di limiti agli incrementi nei costi.  Quest’ultimo fattore suscita preoccupazione nei politici che sono conservatori dal punto di vista fiscale.

Le probabilità che la riforma includa la “public option”  a questo punto non sembrano molto alte, sia per l’impegno di denaro, pubblicità e di forze elargito dalle lobby delle assicurazioni, delle case farmaceutiche e settori medici a loro alleati, sia per l’elasticità dimostrata da Obama nei suoi confronti,  sia per il grado di animosità che si è scatenato a livello popolare grazie alla mobilitazione delle forze più retrive che fanno opera di disturbo nelle varie “town hall meetings” allestite per discutere a livello locale la riforma. Alcuni elementi dell’estrema destra  si sono recati a questi incontri attrezzati di mitragliette per sottolineare il loro impegno a difendere il paese dal “socialismo”. Senza remore per l’eventuale caduta nel grottesco, Sarah Palin e altri commentatori di destra hanno sollevato lo spettro dei “death panels” cioè di commissioni  governative che si arrogherebbero il diritto di decidere sulla vita e sulla morte di bambini Down o degli anziani. Altri addirittura cercano di proteggere Medicare e Medicaid dalle grinfie della Stato, ignoranti del fatto che essi siano infatti programmi governativi e non privati. Dall’altra parte, dopo la morte di Ted Kennedy si sono rinnovati gli appelli da parte dei liberal di approvare rapidamente la riforma, con la “public option” in onore  di quella che fu una delle grandi missioni del defunto statista.

Pina Piccolo: In questo quadro, dunque promuovere un progetto di riforma ancora più radicale potrebbe sembrare futile se non addirittura utopico. Da dove nasce il vostro progetto, che radici e sostegno ha a livello popolare, etc.

Suzanne Cowan: Il modello  Single Payer  si basa sui programmi di assistenza sanitaria già esistenti in altre nazioni industrializzate che non vedono il profitto come punto di riferimento per promuovere la salute di una nazione. Il Single Payer Plan mira a ridurre la mole di spese amministrative che si è venuta a creare dal sistema a patchwork, quello attuale, che come diceva Jim conta più di 5000 piani assicurativi e che crea una situazione insostenibile anche per chi opera nel settore sanitario. Un terzo della spesa sanitaria viene attualmente assorbita dalle spese amministrative e non di cura. A differenza di alcuni anni fa, siamo arrivati al punto in cui sono anche i medici stessi a sostenere l’urgente necessità della riforma sanitaria, infatti l’associazione Physicians for National Health Care Plan è molto forte e  molti medici al loro interno iniziano a sostenere il sistema Single Payer per poter praticare veramente la medicina e non essere condizionati da decisioni prese negli uffici degli assicuratori. Pensare che le assicurazioni assumono personale specifico la cui occupazione è di escogitare metodologie diverse per escludere potenziali pazienti dalle polizze o per non coprire le spese mediche di quelli che sono già assicurati. A questo si assommano poi le complicazioni burocratiche e il numero di dipendenti che devono essere assunti dagli studi medici per gestire le pratiche assicurative. Per esempio, nell’ospedale dell’università di  Princeton ci sono da  8 a 10 volte più impiegati amministrativi che infermiere.  Secondo la testimonianza di un medico di un piccolo paese vicino Bakersfield, in California, il suo studio che serve 2200 pazienti deve sbrigare le pratiche relative a 700 diverse polizze assicurative. Non è davvero un caso che nello stato dell’Oregon si sia formato un’associazione di medici che si chiama “Mad as Hell Doctors” (Medici arrabbiati neri) che si battono per l’assistenza sanitaria universale.

Il Single Payer non è un’idea nuova, già nel 1994 nello Stato della California vi era stato un referendum per mettere in atto questa sistema sanitario nello stato. Nonostante la mobilitazione di molti attivisti , che anche all’epoca organizzarono “house meetings” (cioè incontri ospitati in casa di sostenitori), l’imponente campagna intrapresa dalle lobby delle assicurazioni e degli ospedali sconfisse l’iniziativa in maniera clamorosa.  Anche a livello nazionale è impressionante il potere delle lobby delle case farmaceutiche, degli ospedali e delle assicurazioni. Infatti questi 3 settori insieme costituiscono la lobby numero 1 negli Stati Uniti che cercano di influenzare i politici elargendo fondi in egual misura sia a Democratici che Repubblicani.

Nonostante la sconfitta del 1994 la struttura organizzativa mobilitata per il referendum non si dissolse e continuò a promuovere il concetto, ottenendo anzi ulteriori consensi grazie all’acuirsi della crisi, specialmente dall’associazione delle infermiere.  Oggi  è appunto la American  Nurses Association la più agguerrita organizzazione professionale a sostenere l’iniziativa, raccogliendo fondi per le mobilitazioni e la pubblicità, fornendo spazi per il dibattito. Il disegno di legge attualmente  al vaglio dei legislatori dello Stato di California è la quarta versione tra quelle che sono state dibattute in sede legislativa. L’anno scorso il Single Payer Plan, disegno di Legge  SB840 era stato approvato sia dalla camera dei deputati che dal Senato dello Stato di California, con l’unanimità dei rappresentanti democratici, e non è stato implementato a causa del veto  apposto dal governatore Schwartznegger.

Quindi non si tratta di un’idea peregrina, anzi sta vincendo un numero crescente di consensi tra i professionisti del settore medico che hanno a cuore la cura delle persone e non i profitti. Adesso esiste anche una coalizione nazionale di organizzazioni che si battono per il Single Payer in tutto il paese. Oltre alla California, altri 10 stati hanno attualmente disegni di legge per il Single Payer al vaglio delle rispettive legislature e includono  la Pennsylvania, il Colorado,il Montana, il Minnesota, lo stato di New York, di Washington, del  New Mexico, l’Ohio e l’Illinois. I loro sforzi sono stati premiati  a luglio  con l’approvazione, a livello federale dell’amedamento sponsorizzato dal deputato democratico Kucinich che rende possibile l’adozione di diversi sistemi sanitari, compresi il Single Payer da parte di ciascun stato.

Il disegno di legge che invece sta emergendo a livello federale dalla fusione dei vari piani proposti in sede di commissione,  il HR 2300, un documento di 700 pagine, prevede una forma di “public option”, ed è promossa tra la popolazione dall’organizzazione Health Care for America Now, che comprende  forze vicino a Obama, i sindacati, MoveOn, CEIU, Howard Dean e Democrats for Peacea livello di base.  Sempre a livello federale esistono oggi due disegni di legge che propongono il Single Payer Plan,  uno nella camera dei deputati,  il HR 676 sponsorizzato dal deputato democratico  John Conyers  e l’ American Health Security Act of 2009, introdotto nel Senato  dal Senatore indipendente Bernie Sanders.  Per cui, tra le forze progressiste, a livello di attivismo di base, esistono questi due percorsi paralleli, uno che fa pressione perché si approvi il piano più vicino ad Obama, cioè l’HR2300 che comprende la “public option”, e l’altro che si batte perché venga  preso in considerazione il piano Single Payer. Questi ultimi non sono opposti a votare per il disegno di legge favorito da Obama, ma non rinunciano alla loro indipendenza nel propugnare un piano che non sia legato agli interessi delle assicurazioni private. La concepiscono come una guerra di durata, nel senso che non nutrendo grandi illusioni sulla riuscita dell’attuale tentativo di riforma, tenendo vivo il discorso di un sistema che si basa sull’attenzione alle cure mediche e non ai profitti vogliono rafforzare una proposta che potrebbe diventare quella dominante in futuro.  Succede così che entrambe le organizzazioni conducono campagne parallele di pressione attraverso fax e altre modalità per spingere  i membri del Congresso a sostenere i rispettivi piani.

Tanto per dare un’idea delle dimensioni della crescente popolarità del Single Payer, il 19 giugno dell’anno scorso, la nostra organizzazione, la Single Payer Now, aveva organizzato una manifestazione di 3000 persone  a San Francisco per focalizzare l’interesse sull’iniziativa. Contattammo tutti  i media e migliaia di organizzazioni. Non vi fu nessuna copertura da parte dei media con l’esclusione  del canale televisivo locale. Quest’anno il 29 maggio, abbiamo organizzato una manifestazione davanti al Federal Building di San Francisco che ospita anche l’ufficio di Nancy Pelosi per ricordarle che questo piano esiste, è basato su saldi principi e considerazioni fiscali e va portato al tavolo delle discussioni. Eravamo in 200 ma stavolta l’iniziativa ha ricevuto la copertura dei media a livello nazionale, e il giorno dopo è finita in prima pagina del New York Times.  Tanto per sottolineare la differenza nel riconoscimento del nostro punto di vista da un anno all’altro.

A differenza degli anni passati, negli Stati Uniti i movimenti sociali non si esprimono più con le grandi mobilitazioni, come le grandi manifestazioni contro la guerra in Viet Nam o per i diritti civili. Oggi, molte delle campagne sono condotte attraverso i nuovi mezzi tecnologici che abbiamo a disposizione, compresi Internet, Face Book e Tweeter che vengono utilizzati sia per disseminare materiali e informazioni, sia per produrre pressioni sui politici e informarli sui  punti di vista degli elettori.

Uno dei mezzi utilizzati per promuovere il dibattito e allargare la base degli attivisti sono gli “home meetings”, ossia incontri pubblici nelle case dei sostenitori di un’iniziativa. Questi  si differenziano dai ”town hall meetings” cioè gli incontri tra cittadini e politici che si rifanno all’idea di una democrazia diretta e sono in genere sponsorizzati dalle istituzioni a livello territoriale nel senso che vengono organizzati da membri della società civile o organizzazioni, spesso all’interno di case private per facilitare lo scambio di informazioni e la discussione su strategie e di azione.  Per esempio, il 6 giugno di quest’anno si sono tenuti 100,000 di questi “home meetings” a livello nazionale,  organizzati in alcuni casi da gruppi vicino ad Obama e in altri da sostenitori del Single Payer. Il numero di partecipanti può variare da qualche dozzina ai 300 che affollavano i 3 meetings che si sono tenuti in Montana. Variano anche il livello di spontaneità o pilotaggio della discussione, ma in quasi tutte queste riunioni sia che siano organizzati dai sostenitori del piano di Obama sia che siano organizzati dai sostenitori del single payer si  finisce sempre per parlare della nostra iniziativa in confronto a quelli sostenuti dalle commissioni congressuali. In entrambi i casi, all’esame dele proposte segue sempre una discussione sul piano di azione e gli sforzi per allargare la base. In questo sono entrambi espressione della grande mobilitazione della società civile statunitense sul tema della sanità.

Ultimo aggiornamento Sabato 17 Aprile 2010 08:33  

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